Fiche d'inscription de l'enfant

 

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT

 

IDENTIFICATIONS

ENFANT

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Langue(s) :
Adresse :
Téléphone :

MÈRE

Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone (maison): 
Téléphone (travail) :

PÈRE

Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone (maison):
Téléphone (travail) :

 

PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT

Nom : Lien : _________________

Nom : Lien : _________________

Nom : Lien : _________________

PERSONNES À APPELER EN CAS D’URGENCE (AUTRE QUE LES PARENTS)

Nom :
Lien :
Tél :

Nom :
Lien :
Tél :

Nom :
Lien :
Tél :

ADMISSION DE L’ENFANT

Date du début des services :

Journées de fréquentation prévues

Journée

 

Lundi

 

Mardi

 

Mercredi

 

Jeudi

 

Vendredi

 

Samedi

 

Dimanche

 

A.M.

 

             

P.M.

 

             

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

No d’assurance maladie :
Expiration :

Nom du médecin de l’enfant :
Prénom :
Nom de la clinique :
Adresse :

Votre enfant est-il vacciné? Oui ___ Non ___

La vaccination est-elle à date? Oui ___ Non ___

Est-il atteint de maladies particulières?

 

 

 

Souffre-t-il d’allergies?

 

 

 

* un papier médical est demandé pour chaque allergie mentionnée

Y a-t-il des dispositions à prendre selon les maladies et/ou allergies mentionnées plus haut en cas d’urgence pour sa santé?

 

 

 

Y a-t-il autre chose que nous devrions savoir au sujet de la santé de votre enfant?

 

 

 

AUTORISATION DE SORTIE

J’autorise mon enfant à participer aux activités extérieures quotidiennes en compagnie de la responsable du service de garde ou de sa remplaçante (s’il y a lieu).

Signature du parent :
Date :

Signature de la responsable :
Date :

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