Autorisation pour transport en ambulance

Autorisation pour transport en ambulance

J'autorise la responsable du service de garde à prendre une ambulance pour mon enfant (nom de l'enfant) vers un centre hospitalier en cas d'urgence.

Les frais reliés au transport doivent être assumés par les parents.

Autorisation accordée_____   Autorisation refusée_____

Cette autorisation est valide pour le temps que mon enfant fréquente le service de garde.

Nom du parent:________________________________________

Signature du parent:___________________________________Date:___________

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